世论脾胃者，肇于《黄帝内经》，详于东垣，及至清代叶氏胃阴说及吴澄之理脾阴法，补东垣之未备，使脾胃学说日臻完善。笔者在总结前贤经验的基础上提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”十八字诀作为调理脾胃之准则，本文仅从“顾润燥”在脾胃病中的运用加以阐述。观临床取法东垣温燥升提者众，文献立论气虚湿阻者多，故本文阐述详于润而略于燥，临证时尚需因人、因时、因地制宜，不拘常法，灵活机变。

脾胃同居中焦，五行属土，脾为阴，喜燥恶湿，以升为要，化生万物。其中脾阴者在《中医名词术语选释》中释为“脾本脏的阴精”，在《中医大辞典》中释为“存在于脾脏的阴液（包括血液、津液等）”。《素问·生气通天论》曰：“脾气不濡，胃气乃厚。”唐容川云：“脾阳不足水谷固不化，脾阴不足水谷仍不化也。”张锡纯云：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”可见脾阴乃脾脏之阴津，能够充养脾气，温润脾阳，是运化水湿及水谷精微的必须物质。

与脾相对应，胃为阳，喜润恶燥，以降为顺，受纳饮食。唐容川云：“胃……阴液尤是化谷之本。”可见胃阴是胃中固有的阴液，是腐熟水谷的物质基础，也是胃阳功能活动的物质基础或动力源泉。

由此可见润与燥是脾胃共同生理特性，相生相克，矛盾统一，唯有兼顾润燥，燮理阴阳，方具冲和之德。顾润燥即在强调脾胃温补升发基础上，不忘甘淡濡润，以顺脾胃生理之性。

脾阳、胃阳、脾阴、胃阴虽各有属性，又是一个彼此联系的整体。然观世医，治疗脾胃病多重甘温健运，辛燥升发，忽略甘凉濡润。临证之际，当察其不足，审其有余，鉴别阴阳虚实，为施治中州之关键。

《不居集》云：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。”脾阴虚大多为慢性病迁延不愈所致，故多病程长、病位深、病情重。或是反复感受外邪而引起的暑邪、燥火、温邪、湿郁化热等灼伤脾阴；或是饮食不节，过食辛辣食物，导致胃阴津液损伤，火从内化，损伤脾阴；或是医药误治，大汗、大吐、大泻等损伤脾阴，也有因手术后失血过多，夺其阴液，使阴精暗耗，伤及脾阴；或是忧思过虑、劳倦过度伤及脾阴；或是先天不足的五脏阴虚，他脏腑阴液不足及脾，脾阴损伤。

《蒲辅周医疗经验》有云：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”《不居集》中云：“脾热者，轻手扪之不热，重按至筋骨又不热，不轻不重在轻手重手之间，乃热在肌肉，遇夜尤甚。其症心烦，怠惰嗜卧，四肢不收，无气以动。”脾阴是脾脏磨谷消食，运化水谷，化生营血津液，营养肢体，濡润九窍的重要物质。若脾阴不足，中气匮乏，可表现出饮食不思，食入不化，口干思饮、饮而不多，脘闷腹胀、四肢乏力，肌肤干燥，肌肉瘦削，身时烘热，大便干结，面色苍黄，两颧潮红，舌体瘦小，舌红少苔，脉沉涩或细数。

饮食不节，长期过食辛辣、燥热、煎炸、火烤食品，热积胃中，胃失濡润，导致胃阴枯竭；或吸烟饮酒过量而耗阴化热，耗伤津液，导致胃阴损伤；或外感燥邪太过、暑热汗出过多，温热病邪致使胃阴被耗；或久病致使五脏六腑阴液损耗,如肝肾之阴虚,引起胃中阴液不足,造成胃阴虚损；或中药误治使汗吐下过度，以及过量服用辛温燥烈之药物，使胃阴耗损；另外七情不遂,气机郁结,郁久化热,郁热犯胃,也可灼伤胃阴。

《不居集》有云：“胃中热则消谷,令人悬心善饥,脐上发热。”清代叶天士对胃阴虚的症状是这样描述的：“知饥少纳,胃阴伤也”，“舌绛而光亮,胃阴亡也”。因此胃阴虚证可表现为胃失受纳腐熟，胃气失降，阴虚内热，常见口淡乏味、饥而不食，干呕作恶，口燥咽干，咳嗽声重，痰少而黏，低热心烦，胃中灼热，便燥溲赤，舌红少苔，脉细数。

缪希雍有云：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘凉滋润之药有益于脾也。”故脾阴虚证当治以滋养脾阴，取法甘淡濡润。前人创制不少新方，以适应临床客观之需，目前临床常用如慎柔养真汤、中和理阴汤、麦冬养营汤、六神散、甲已化土汤等，均可酌情选用。

慎柔养真汤出自明代《慎柔五书·虚损门》，为“损病六脉俱数、声嘶、口中生疮、昼夜发热无间”之脾阴虚所设，是临床上治疗脾阴虚证的有效方剂之一。原方药物组成为人参、甘草、茯苓、白术、黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬。在临床应用中可以太子参易人参，益气养阴，生黄芪用量宜少，防其辛热升散、耗伤脾阴，或改以五爪龙益气而不燥、养阴而不腻。

中和理阴汤出自清代吴澄所著《不居集》，主治脾阴虚损，中气虚弱，脾胃大亏,饮食短少，痰嗽失血，泄泻腹胀，由人参、燕窝、山药、扁豆、莲肉、老米成方。阴虚火泛者加海参，失血者加丹参、荷叶，热盛者加丹皮、地骨皮。

六神散出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，方以四君子汤加干山药、白扁豆组成，主治小儿表里俱虚，气不归元，而阳浮于外，所以发热者。临床施治时多去白术，加玉竹、乌梅。

药物如山药、茯苓、莲肉、芡实、扁豆、苡米、粳米等均为甘平濡润之品，扶脾养阴。其中山药为补阴之良药，其性平和，不似黄芪、白术之燥。《本草纲目》中有云：“山药入手足太阴，补其不足，清其虚热。”张锡纯在《医学衷中参西录》中谓：“山药，能滋阴又能利湿，能润滑又收涩，是以能补肺肾兼补脾胃。”更创制一味薯蓣饮，重用生山药四两，取其滋阴又能利湿，滑润又能收涩之性，临床运用时可加用元参一两，甘寒与咸寒同用，取其滋阴清热之能。

张锡纯在《医学衷中参西录》有言:“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎。取次煎味淡，善能养脾阴也，夫淡气归胃。《内经》曾言之，淡能养脾阴之义。”因此临床运用时还需煎去头煎，服二、三煎，取其清补脾阴，甘淡滋脾之意。

胃阴虚证当治以滋养胃阴，取法甘寒养阴，辅以酸味。处方可选麦门冬汤、竹叶石膏汤、叶氏养胃汤、一贯煎、连梅汤等。我在临床中喜用王氏致和汤加减化裁，取北沙参、麦冬、石斛、杷叶、石莲肉、竹叶、木瓜、甘草、陈仓米（方歌：致和沙参麦冬斛，石莲杷叶木瓜扶，竹叶陈仓甘草入，酸甘化阴胃津复。），并酌情使用绿萼梅、乌梅、花粉、玉竹、生山药等。因此证犹如炉烟已熄，灰中有火，治疗中要养阴与清热兼顾，单用养阴则邪热复炽，单用清热则阴气耗伤。

附：脾胃胜衰论

胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。叔和云∶多食亦肌虚，此之谓也。

夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云∶面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。

大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。

夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛，若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。

如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。

以上五药，当于本证中随所兼见证加减。假令表虚自汗，春夏，加黄；秋冬，加桂。

不转者，勿加。虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去，但加浓朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。

如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用。

腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。腹痛兼发热，加黄芩；恶寒或腹中觉寒，加桂。

怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术；自汗，加白术。

小便不利，加茯苓，渴亦加之。

气弱者，加白茯苓、人参；气盛者，加赤茯苓、缩砂仁；气复不能转运，有热者，微加黄连；心烦乱亦加之。

小便少者，加猪苓、泽泻；汗多津液竭于上，勿加之。是津液还入胃中，欲自行也。不渴而小便闭塞不通，加炒黄柏、知母。

小便涩者，加炒滑石；小便淋涩者，加泽泻。且五苓散治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂。

不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄柏、知母，以除肾中燥热。

窍不利而淋，加泽泻、炒滑石。只治窍不利者，六一散中加木通亦可。心脏热者，用钱氏方中导赤散。

中满或但腹胀者，加浓朴；气不顺，加橘皮；气滞，加青皮一、橘皮三。

气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半。

也，血虚则里急；或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身。

头痛者，加川芎；苦头痛，加细辛，此少阴头痛也。

发脱落及脐下痛，加熟地黄。

予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复，后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。法虽根据证加减，执方料病，不根据《素问》法度耳，是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。

经云∶至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。经云∶虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。

所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也。或多怒者，风热下陷于地中也。或目病而生内障者，脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之腑也，或云心主血，又云肝主血，肝之窍开于目也。或妄见妄闻，起妄心，夜梦亡人，四肢满闭，转筋，皆肝木火盛而为邪也。或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也。

所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤。或胸满少气短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。

所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰。为嗽、为涕、为嚏，为水出鼻也。一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾，而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛。或水附木势而上为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。

夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。

今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。（阳分奇，阴分偶。）泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。

经云∶食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑。且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。经云∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。

病患饮入胃，遽觉至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。

脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。

白术（君），人参（臣），甘草（佐），芍药（佐），黄连（使），黄（臣），桑白皮（佐）。

诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。

心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。黄连（君），黄柏（臣），生地黄（臣），芍药（佐），石膏（佐），知母（佐），黄芩（佐），甘草（佐）。

肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。

羌活（佐），防风（臣），升麻（使），柴胡（君），独活（佐），芍药（臣），甘草（臣），白术（佐），茯苓（佐），猪苓、泽泻（佐），肉桂（臣），本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、黄柏（佐），知母、滑石。

肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。

人参（君），白术（佐），白芍药（佐），橘皮（臣），青皮（以破滞气），黄（臣），桂枝（佐），桔梗（引用），桑白皮（佐），甘草（诸酸之药皆可），木香（佐），槟榔、五味子（佐，此三味除客气）。

肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。

干姜（君），白术（臣），苍术（佐），附子（佐炮，少许），肉桂（佐去皮，少许），川乌头（臣），茯苓（佐），泽泻（使），猪苓（佐）。

夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也。今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明，厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两则有在两之中，在斤则有在斤之中也。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也，后之处方者，当从此法加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。

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